医院感染管理与预防控制指南

前言
英语Nosocomial来自希腊Nosos（疾病）Komeion（照料），即“有关或属于医院”的意思。因此在医院或其他卫生单位获得的感染即称“医院感染”(Nosocomial Infection)。
从有医院以来，医院感染就威胁着住院病人和医务人员。中世纪西欧医院就屡有瘟疫和天惩的记录。到19世纪初期，由于认为感染能在病人间传播，因此在英格兰建立专门医院隔离传染病病人。19世纪中叶，南丁格尔（Fiorence Nightingale）对部队医院死亡率的研究表明：死于医院感染的士兵人数，远多于战争本身。大约在同一时期，匈牙利产科医生塞麦尔唯斯（Ignaz Semmelweis）发现产褥热可以通过医务人员的手在病人中传播，证明在与病人接触之间洗手可防止感染，从而建立感染控制的章法，开始了医院流行病学的研究。之后李斯特（Joseph Lister）发现细菌在外科伤口感染中的作用，从而建立了外科防腐和无菌技术的概念。
与医院建立相依并存的医院感染，虽然经过一个多世纪的研究，已经取得了很多进展，但它仍然是造成发病率和死亡率上升的一个重要因素，并随着现代医学的发展而日益突出。在美国约5%的住院病人发生医院感染，每年约有200万～400万人发生医院感染。这些感染使住院天数平均延长24天，每年由此造成的直接死亡约10万人，由此而损失的医疗费用在100亿美元以上。医院感染在我国更为突出，已成为各级医疗机构突出的公共卫生问题，成为医院管理，特别是医疗质量管理的重要内容和医学科学研究的热点。因此预防和控制医院感染，加强医院感染管理，使之规范、标准、系统化非常必要。
笔者自1986年从事医院感染管理工作以来，认真贯彻国务院和卫生部、北京市卫生行政部门的各项法律法规，使所在医院的感染管理工作逐步完善，现已基本步入惯性运行状态，并逐步从监督、监测、控制机制过渡到自我约束运行状态。经过近20年的实践研究和全面质量控制方案的实施，确立了所在医院的感染控制三级网络，引入了矩阵交融决策管理系统，确立了三级组织的职责与任务，实施了以科室感染管理为重点的感染控制机制，建立并逐步完善了有效控制医院感染的措施、感染管理质量控制指标及自查、自检、自控、自评制度。在全员感染控制意识不断加强与提高的基础上，使所在医院的医院感染率稳定在5%左右，达到三级医院控制在10%以下的指标，减少了抗菌药物的滥用，较好地控制了化学消毒剂的滥用，有效地降低了感染控制费用，为病人营造了一个温馨、没有污染的绿色医疗环境，并创下了SARS期间三个零感染的佳绩。
为巩固和提高医院的感染控制水平，进一步落实卫生部《医院感染管理规范（试行）》和《北京市卫生局医院感染管理规范实施细则》，加强医院感染管理的监督力度，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《国务院医疗废物管理条例》、卫生部《消毒管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《内窥镜的消毒技术规范》、《口腔医疗机构消毒技术规范》、《抗菌药物临床应用指导原则》以及WHO《医院感染预防与控制实用指南》、美国CDC感染控制指南等相关法律法规和技术文献，修改和完善医院感染的相关管理与预防规范，确保医院病人、探视者、工作人员、实习学生等来院人员的工作、医疗安全，实现降低医院感染发生率的目的，将实践研究结果汇总编写本书，供医院相关科室、部门在工作中参照执行。
本书在编写过程中得到了煤炭总医院有关领导和相关科室的大力支持和协助，在此表示感谢。
由于时间紧、任务重等多重因素，疏漏之处在所难免，欢迎同道提出宝贵的意见。

全书共分8章，分别为总则、医院感染管理组织与职责、医院感染知识培训、医院感染监测与医院环境卫生学监测、医院感染的控制、医务人员的防护、重点部门的医院感染管理、医疗废物的管理。
书中内容来源于作者多年的实践工作，以及国家的法律法规、规范、标准和WHO、美国CDC等制定的技术文件。
本书可供广大医院管理者和医务人员使用，也可作为有关培训参考用书。

第一章总则1第二章医院感染管理组织与职责2
一、医院感染管理组织人员资质3
二、医院感染管理委员会的职责4
三、医院感染管理办公室的职责6
四、其他科室的职责7第三章医院感染知识培训9
一、新上岗人员、进修生和实习生等的培训9
二、医院感染管理专职人员的培训9
三、其他管理与医务人员的培训9
四、工勤人员的培训9第四章医院感染监测与医院环境卫生学监测10
第一节医院感染诊断标准10
一、医院感染定义10
二、呼吸系统11
三、心血管系统12
四、血液系统13
五、腹部和消化系统15
六、中枢神经系统17
七、泌尿系统19
八、手术部位20
九、皮肤和软组织21
十、骨、关节23
十一、生殖道24
十二、口腔25
十三、其他部位26
第二节医院感染病例监测26
一、医院感染控制标准26
二、计算26
三、监测程序27
四、监测方法27
五、有效的监测及评估28
六、评价监测系统30
七、医院感染监测的原则30
第三节医院感染散发的报告与控制31
第四节医院感染流行、暴发的报告与调查、控制31
一、医院感染流行、暴发的报告制度32
二、出现医院感染流行或暴发趋势时应采取的措施及基本步骤32
第五节消毒灭菌效果的监测34
第六节医院环境卫生学监测35
一、医院消毒卫生标准的采样及检查方法35
二、医院消毒卫生标准37第五章医院感染的控制39
第一节医院感染的预防39
一、危险分层39
二、措施40
第二节清洁与消毒灭菌42
一、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌42
二、接触皮肤黏膜的器具必须高水平消毒43
三、皮肤与黏膜的消毒44
四、医务人员手的消毒46
五、医院室内空气的消毒47
六、地面的清洁与消毒48
七、消毒药械的管理48
八、一次性使用无菌医疗用品的管理49
第三节抗菌药物应用的管理50
一、抗菌药物使用的管理组织及指标和原则50
二、抗菌药物合理应用的原则50
三、合理选用抗菌药物51
四、医院感染管理委员会关于抗菌药物使用的管理54
五、临床医生使用抗菌药物前应考虑的问题54
六、合理使用抗菌药物的考核与检查55
第四节微生物检验标本的正确采集55
一、血液标本的采集55
二、骨髓的采集56
三、静脉导管标本的采集56
四、呼吸道56
五、胃肠道57
六、泌尿道58
七、脑脊液59
八、胆汁59
九、穿刺液标本60
十、脓汁及病灶分泌物60
十一、眼标本采集61
第五节常见医院感染的控制62
一、下呼吸道感染62
二、泌尿道感染64
三、手术部位感染65
四、血管相关性感染68
五、医院败血症70第六章标准预防与职业防护72
第一节标准预防72
一、标准预防的基本特点72
二、标准预防措施72
三、根据传播途径采取的措施73
第二节医务人员的职业防护78第七章重点部门的医院感染管理81
第一节门诊、急诊的医院感染管理81
一、门诊的医院感染管理81
二、急诊室的医院感染管理81
三、治疗室、注射室的医院感染管理82
四、输液室在治疗室的基础上还应达到的要求82
五、换药室（处置室）在输液室的基础上还应达到的要求83
六、皮肤性病门诊医院感染管理83
七、妇科门诊的医院感染管理83
第二节病房的医院感染管理84
一、普通病房的医院感染管理84
二、重症监护病房的医院感染管理85
三、产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理85
第三节手术室的医院感染管理87
一、手术室的建筑布局87
二、手术室消毒隔离与环境清洁88
三、手术人员的手和前臂的清洁与消毒88
四、手术人员的管理89
五、手术器械的消毒与灭菌89
第四节洁净手术室感染管理89
一、洁净手术部用房分级89
二、洁净手术部平面布置91
三、建筑装饰92
四、手术室人员管理93
五、设备管理94
六、卫生制度95
七、手术室清扫方法和时间95
八、洁净区空气质量控制95
九、地面质量控制97
十、手术间基本装备质量控制97
十一、物品质量控制97
第五节中心供应室的医院感染管理97
一、中心供应室的医院感染管理97
二、手术器具压力蒸汽灭菌前的去污97
三、灭菌程序与效果的监测99
四、其他要求99
第六节口腔科的医院感染管理100
第七节血库的医院感染管理101
第八节内镜室的医院感染管理101
第九节导管室的医院感染管理103
第十节血液透析室的医院感染管理103
一、血液透析室（中心）的分区103
二、血液透析室的医院感染管理104
第十一节检验科的医院感染管理104
第十二节营养室的医院感染管理105
第十三节洗衣房的医院感染管理106第八章医疗废物的管理107
一、医疗废物的管理107
二、医疗废物发生意外事故的应急预案107主要政策法规及参考文献109附录1美国联合委员会国际部医院评审标准感染的
预防与控制(PCI)110附录2《抗菌药物临床应用指导原则》摘录118附录3消毒管理办法130附录4内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）138附录5煤炭总医院医院科室感染管理质量控制自我评估量表144