像院长一样思考——DRG下非临床服务的实战技能十八式

DRG，一种国际通行的医疗保险费用的支付和结算方式，目前已在我国多省市启动试点，覆盖面越来越广。DRG的实施，分级诊疗加速，各级医院的诊疗权重、患者结构、用药行为将发生重大变化，药品和耗材如何进入病组标准处置程序？如何在病组临床路径优化中实现竞争优势？医院药学部如何重新定位合理用药和临床药学？医药企业如何适应新形势做好产品营销推广工作？ 授人以鱼不如授人以渔，本书以前瞻和实用为主旨，系统讲述DRG下非临床服务实践的各项工作及其开展，助您成功。

DRG，一种用于医疗保险费用的支付与结算方式，国际通行。自1989年北京市引入美国DRGs研发出BJ-DRG分组器，并于2011年在部分三甲医院模拟付费试点以来，CR-DRG、CN-DRG、C-DRG、S-DRG、CIS-DRG、上海申康版等分组器版本在诸多城市落地，但一直没有全国统一的推行版本，直到2019年5月20日，国家医疗保障局召开疾病诊断相关分组付费国家试点工作启动会，公布了30个试点城市名单，并按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。2019年10月16号统一发布了DRG分组版本CHS-DRG，2020年6月18号正式发布国家医疗保障局疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版），分为376个核心疾病诊断相关组（ADRG）、618个疾病诊断相关组（DRGs），这将大大加速DRG的全国推行。
除了30个全国试点城市以外，多省又设“省级试点”，进一步扩大试点的覆盖面，目前全国、省级试点城市总量近百个，其中浙江省和广西壮族自治区更是在2020年全省（自治区）启动DRGs。
2020年3月5日，中共中央国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的建议》，明确强调要大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费（DRGs），医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。这必将再次加速DRG付费的全国推行。
推行DRG后，分级诊疗加速，各级医院诊疗权重、患者结构、用药行为将发生重大变化。药品和耗材如何进入病组的标准处置程序，如何在病组的临床路径优化中实现竞争优势，如何适应新形势做好营销推广工作，都已经成为百万医疗管理者、药械营销人面临的难题。
在过去的几年中，笔者已为100家以上的医院和500家以上的药械企业进行了DRG相关的培训，系列课程《DRG下医院管理者的十堂必修课》深受广大医院管理者的赞誉和认同。神物不可专美于一身，重器更应与同道者共享。本着“授人以鱼不如授人以渔”的目的，本书希望帮助大家达成三个目标：一是了解DRG的实施进展，CHS-DRG到底是怎么回事？熟悉CHS-DRG相关分组和付费规则；二是明白DRG对医改深入的意义，对医院发展及管理的影响，清楚DRG在医院落地实施后对于医院各个层面的深刻影响；三是助力药械企业制定应对DRG的营销战略规划，深刻理解DRG下非临床服务的实战技能十八式。读者若能将本书与笔者的DRG系列培训课程结合起来收看，相信会有更好的效果。
DRG支付改革在快速推进，会面临更多新的问题和新的挑战，但我想只要读者深刻领悟本书中的实战技能十八式，必能抓住“危机”中的机会，实现弯道超车。
最后，我要衷心感谢在本书成书过程中给予我帮助和支持的各位领导、专家以及医院管理和药械企业培训界的各位朋友，正是你们的激励与鞭策，让我有持续坚持的动力！我更要感谢我的家人，本书最后的统稿期间正值新型冠状病毒肺炎疫情，我和家人在武汉的家中坚守，我母亲负责全家人的生活起居，我爱人余璐一边照顾两个小孩，一边抽出时间帮我逐字逐句审阅，她们都非常辛苦，特别感谢！
本书的出版得到化学工业出版社各位编辑老师的大力支持，感谢他们的精心策划与设计、逐字逐句的审稿，才有本书的顺利付梓。
DRG支付改革还在快速推进，新的政策也层出不穷，囿于时间仓促，不足之处还期待大家的建议，期望后续本书修订的时候再增加相关的内容，以飨读者！

左华
2020年07月06日
于湖北武汉

左华，工商管理硕士，现任DRG研究与实践联盟理事长，赛柏蓝医院管理研究中心执行主任/高级研究员，种子咨询（北京）有限公司医院管理首席顾问，武汉奇佐医院管理咨询有限公司首席顾问，从事医药企业营销管理和医院管理咨询工作二十余年，专注于医保政策尤其是DRG支付方式改革的研究、传播与实践。《像院长一样思考》系列课程的版权所有者，行业内首先提出非临床服务的概念。
专业方向：DRGs下医院运营管理与学科建设，整合RBRVS & DRGs的医院全面绩效体系建设，药学部管理体系建设。

DRG是一种用于医疗保险费用的支付与结算方式，国际通行。本书在介绍DRG支付改革对医疗机构影响的基础上，创造性地提出了非临床服务的概念，结合DRG体系知识，系统讲解了具体针对临床医生、科室运营管理、合理用药建设、非临床客户推广四个层面的十八式实战技能，既有专业的理论体系知识，又有可落地的实操方案。可供药械营销人员、医院经营管理者、医院投资人参考使用，同时为对DRG感兴趣的业内学者和高等院校师生等提供重要的帮助。

第一章 从非临床客户到非临床服务的颠覆性创新 / 001
一、像院长一样思考的设计缘起	001
二、从非临床客户到非临床服务	003
三、非临床服务的定义及四个层面的内涵	004
四、非临床服务形成的五大原因	006

第二章 从后付制到预付制的医保支付改革进展 / 015
一、医疗保障支付改革的历史沿革	015
二、医疗保障支付改革的最新进展	019
三、从后付制到预付制是必然选择	021
四、新冠肺炎对医保支付改革的影响	024
五、DRGs的实施与集中带量采购	026

第三章 DRG评价下临床医生推广实战技能四式 / 028
实战技能第一式：帮助临床医生学会CHS-DRG的分组规则和付费方式，领会评价指标背后的逻辑，为产品专业化推广打下基础	029
实战技能第二式：帮助临床医生做好病案的填写，尤其是做好主诊断的选择，从关注临床医生的处方权前移到关注诊断权	036
一、临床医生要清楚主诊断的概念、意义及选择	036
二、临床医生要重点掌握好主要诊断选择口诀	038
三、临床医师在DRGs应用中的关键作用	039
四、DRG下临床医生的推广要从关注处方权前移到更多关注诊断权	040
实战技能第三式：帮助临床医生结合DRG指标，做好技术难度和效率的提升，突破思维局限，提升临床诊疗及科研的能力，合规嵌入产品的学术推广内容	044
一、案例分享：某地市级三甲医院基于DRG指标的临床医生评价考核体系	045
二、案例分享：医院妇科使用传统绩效指标和DRG指标评价后，临床医生排名变化	047
实战技能第四式：帮助临床医生平衡好控费理念与新技术发展的需求，创新性做好新产品的医院推广	050

第四章 基于DRG科室运营管理的实战技能四式 / 053
实战技能第五式：与临床科室主任一起重新定位DRG下经营和管理角色，学会从经济学角度去看学科发展的优势和劣势，医药企业可以在协助科室改善经营管理的过程中达成战略合作目标	054
一、临床科室主任的经营和管理角色内涵	054
二、梅奥诊所：“医生-管理者”合作	055
三、临床科室主任如何做好科室的经营和管理工作	057
四、DRG的实施倒逼临床科室的经营和管理升级	058
实战技能第六式：临床科室主任需要清楚自己科室近三年的年入组率，组数、CMI值变化，时间/费用消耗指数，本科室在全市、全省同级别医院所处位置。明确科室绩效提升的方向后，通过完善科室绩效二次分配，以绩效分配为抓手，围绕DRG的考核指标，调动全科室医护人员的积极性。医药企业可以结合自己产品的战略定位，明确具体合作方向，保持持续稳定发展	064
一、案例分享：某市级三甲医院基于DRG指标的科室排名	066
二、案例分享：某三甲医院神经外科基于DRG实施的非临床服务项目	069
三、结合DRG评价指标，做好临床科室绩效二次分配优化	071
实战技能第七式：与临床科室主任一起采用自下而上的方式，基于临床指南和诊疗共识方案，建立具有本院本科特色的核心病组临床路径。医药企业结合自己产品所涉及的典型病组，协助临床科室组织、设计、落实完成上述工作	074
一、DRG与病种组的临床路径	074
二、通过临床路径的引入，加强病人治疗过程的标准化管理	075
三、DRGs与临床路径如何形成合力	076
四、临床路径存在的问题	078
五、临床路径的变异	079
六、标准处置程序与临床路径	080
七、DRG支付下让产品融入临床医生的标准处置程序	082
八、医药企业产品可以借道指南进入临床路径	086
九、美国式临床路径是针对DRG病组来制定，通过DRG支付实现降本增效	088
十、依托国家卫健委临床路径和诊疗规范，建立院内病组临床路径	090
十一、临床科室典型病组标准处置程序的建立	094
实战技能第八式：基于DRGs下临床学科增长模型，和临床科室主任一起运用学科分析工具，做好学科发展规划和建设，医药企业助力临床科室的学科发展，实现合规共赢	099
一、案例分享：某大型三甲医院如何运用DRGs助力学科建设	100
二、以神经内科增长模型为例，医药企业与临床科室主任一起做好学科发展规划	101
三、结合临床学科增长模型，医药企业可以开展三方面的非临床服务项目	103
四、DRG下临床科室主任实战拜访案例分享	105

第五章 基于DRG下合理用药体系建设的实战技能五式 / 110
实战技能第九式：协助药学部主任了解DRG的实施是如何破解目前医院合理用药管控中的难点，避免合理用药管控中的一刀切问题，医药企业可以协助药学部对标病组的标杆值，实现合理用药管控	111
一、药品零加成后，药学部角色价值的重新定位和组织架构调整	111
二、《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》的文件解读	116
三、临床药师参与合理用药管控具体案例分享	117
四、DRG下可以形成病组的标杆值，避免现在的处方点评和合理用药管控中的一刀切问题	119
实战技能第十式：与药学部主任共同研讨临床科室费用消耗指数和时间消耗指数降低的方法，医药企业可以协助药学部主任参与组织多学科、多部门MDT项目	121
案例分享：某企业协助医院药学部参与临床科室费用消耗指数和时间消耗指数降低的非临床服务项目	121
实战技能第十一式：与药学部主任一起重新定位临床药师角色价值，医药企业可以协助药学部参与合理用药系统建设，同时结合产品推广，做好相关临床科室MTM（药物治疗管理），参与建立DRG下临床合理用药示范病房	127
一、DRG支付改革会重新定位临床药师角色价值	127
二、DRG下MTM（药物治疗管理）的现状与标准工作流程	129
三、DRG下骨科合理用药示范病房的建设	130
实战技能第十二式：与药学部主任一起制定DRGs下临床药师职业发展规划，做好临床药师胜任力模型，做好DRG下药学流程评估与优化，医药企业可以协助临床药师参与药物治疗决策中的临床研究	131
一、建立临床药师胜任力素质模型，做好临床药师能级测评	131
二、DRG下药学流程评估与优化	133
三、医药企业协助临床药师参与药物治疗决策中的临床研究	135
实战技能第十三式：与药学部主任一起重新优化绩效二次分配方案，重点凸显临床药师/审方药师的角色价值，实现与药学部长期稳定的战略合作	136
一、某三甲医院药学部现行的绩效二次分配方案	137
二、某三甲医院结合DRG考核指标，重新设计基于价值创造的药学部绩效二次分配方案	139
三、基于DRG实施下药师价值创造的收入模型	142

第六章 DRG下非临床客户推广的实战技能五式 / 144
实战技能第十四式：医药企业可以协助医务处做好病案首页质控工作，提高主诊断选择的准确率，组织开展全院DRG培训工作	145
一、妊娠期高血压疾病临床分类表现	151
二、妊娠期高血压疾病的ICD-10分类	152
三、妊娠期高血压疾病实例分析	152
实战技能第十五式：医药企业可以协助医务处组织MDT研讨，协助开展病组标准处置程序的建立和核心病组临床路径的优化	155
实战技能第十六式：医药企业可以协助医保办做好临床各科室基于DRG的盈亏情况分析，重点是核心病组的盈亏情况分析，强化病组的成本核算，配合临床部门做好病组成本的管控	157
一、国家医疗保障局2019年10月16日公布的CHS-DRG分组与付费技术规范中明确了DRG付费的医保结算与监督评价细则	159
二、医保办需要做好临床各科室基于DRG的盈亏情况分析，重点是核心病组的盈亏情况分析	163
三、医保办需要做好病组成本核算，配合临床部门做好病组成本的管控	167
四、案例分享：作业成本法在某三甲医院病组成本核算中的应用	168
实战技能第十七式：医药企业可以协助医保办做好费用极高病例和费用极低病例的医保支付管理，做好新技术、新项目的医保支付的申请与管理，完善好医院内部新医保目录中支付限制的管理，寻求产品医保限制中的合规解决方案	172
一、医保办要做好新医保目录中支付限制的管理	173
二、医保办要做好新技术、新项目的医保支付申请与管理	174
实战技能第十八式：医药企业可以通过行政职能科室（运营管理部、科研处、门诊部）的拜访，为与院长的深入拜访做好提案；像院长一样思考，分析某医院DRG整体指标评价报告，寻求与医院整体战略合作的方案	177
一、运营管理部	177
二、科研处	179
三、门诊部	180
四、医药企业需要学会像院长一样思考，通过分析某医院DRG整体指标评价报告，寻找与医院战略一致的非临床服务项目方案	182
五、医院住院服务能力评价	184

第七章 DRG下非临床服务实现的拜访技巧 / 192
一、临床服务的拜访流程	192
二、非临床服务五步拜访法	194
三、像院长一样思考的沟通要点	196
四、院长实战拜访案例分享	199

附 录 / 203
附录一 《DRG下医院管理者的十堂必修课》课程体系	203
附录二　浙江省省级及杭州市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费实施细则（试行）	207